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违章心理分析案例材料(10)

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发表于 2011-5-24 08:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
违章心理分析案例材料(10)
2009年08月21日 星期五 22:54

对临时岗位陌生 违章操作损伤手指(技术不熟练)

【事故经过】

  2005522日,某钢铁集团选矿厂生产作业区,在竖炉区班前会上,主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工,调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中,从小车操作箱下钻行时,下意识将左手扶在小车轨道上,结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗,将左手食指1节、中指2节截肢。

【事故原因】

  1、选矿厂《安全通用规程》明确规定:设备运转时严禁接近转动的机械部位。工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足,个人安全防护意识淡薄,对现场作业环境确认不够,擅自钻越小车操作箱,是事故的直接原因。

  2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病,竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位,李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底,但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生,主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足,对现场作业指导、检查、控制不力,是事故发生的另一个原因。

【防范措施】

 1、针对此次事故,强化作业区安全管理,查找作业区管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在临时安排岗位作业人员时,要进行明确的安全交底工作,明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底,做好记录。

  2、在全厂范围内,各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件,掌握相关的规章制度,了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习,进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识,制定相应防范措施,保证作业过程的安全。

  3、认真开展作业区自检自查工作,严查作业现场存在的安全隐患及违章行为,加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度,提高员工的安全素质

一心二用 电动葫芦断手指

【事故经过】

    1990324日,四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后在辊筒上缠绕钢丝绳,检修工用左手(戴着线手套)拉紧松散的钢丝绳,用右手(也戴着线手套)拿着按钮盘点动按钮,企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是,辊筒转动后操作按钮停不了电,以致检修工的左手离辊筒很近时未能及时将手脱开而被绞进辊筒上的钢丝绳间,造成4个指头压断,直到别人将电源闸刀拉下、反转辊筒,才将受伤的手取了出来。

【事故原因】

     1、检修工一心二用,操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳,另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮,用力方向不准确,使按钮歪斜卡住、停不了车,心理一慌乱,顾此失彼,忘却将左手脱开,是造成左手断指事故的主要原因。

     2、错误地戴手套操作,导致右手点动按钮失衡,左手感触迟钝,及至感触到了,手又难于及时抽出。

     3、检修工风险意识差,该检修工是老师傅了,多次习惯性地错误操作,无人制止、教育,自认为很有经验;检修操作规程也没有相关的明确规定。

【防范措施】

     1、对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作,即一手持盘,一手点按钮;不得戴手套。

     2、检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行,一人缠绕钢丝绳,一人操作按钮;而且要分工明确,配合默契、协调;两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护,以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。

     3、在操作规程中明确补充上述内容,使得工人有章可循

     4、加强对职工的安全教育,增强风险意识;对老师傅也要一视同仁,而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中,老人容易犯习惯性违章,需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系,提高其安全文化水平,消除侥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守纪,不怕麻烦。

卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤

【事故经过】

     2000年夏,安徽省某铁路货运场,3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序,他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好,对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出,随后采取放气减压打开槽口大盖,进行检查,发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开,用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体,高达3米多,溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩,当时3人眼前一片漆黑,眼睛疼痛难忍,经用水清洗后送往医院,检查为碱伤害。经半年多的治疗,3人视力均低于02不等,且泪腺受损。
【事故原因】

       经调查了解,该硫酸槽之前用于盛装液碱,此次装硫酸前经过清洗。分析认为,该槽上出料管没有清洗到位,附着干枯的液碱堵塞在出料管下部,当被疏通后由于硫酸压力作用,使碱、反应盐水、酸等先后喷出。
   
此事故一方面原因是槽车清洗不到位,另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情,得不到防护。
【防范措施】

     事故发生后,货场组织有关部门进行了调查、分析,落实伤员的治疗,分清了责任,并对员工进行教育,开展安全宣传活动。

一起严重硫化氢中毒事故的分析

19991月东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。
【事故经过】

     按照惯例,工人于早上7点停机,并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下,擅自下池救人,先后有6人因救人相继晕倒在池中,另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此,已有10人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救,经往池中灌氧、用风扇往池中送风后,方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快,中毒深,病情严重,10例病人在送往医院后,已有6例心跳和呼吸停止,虽经多方努力抢救,至当日下午420分,已有4人死亡。
【事故原因】

       2.1 中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定 浆池外型似一倒扣的半球状体,顶部有一40 cm×60 cm洞口,工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口,就闻到一股较浓的臭味,事故发生后,在洞口处用快速检测管对洞口内10厘米处的气体进行检测:硫化氢(H2 S)55 mg.m-3(国家卫生标准为10 mg.m-3),一氧化碳、氯气和氯化氢未检出,可以推断,在实行向池中通风、送氧之前,其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征,将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。
     2.2
 浆池硫化氢产生的原因 造纸的过程中,使用大量的含硫化学物质,通常的情况下,由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中,再加上含硫有机物的腐败,就会释放出大量的硫化氢气体,由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。
     2.3
 工人严重违反操作规程 硫化氢是剧毒的窒息性气体,在没有良好通风和个人防护的情况下,是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前,水仅灌注了四分之一,且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗,随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。
     2.4
 缺乏安全及应急措施 现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机,连电源插座都找不到;清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有,更没有发生事故时的抢救设备。
     2.5
 缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱 事故发生后,当我们要求厂方提供有关安全规章制度时,厂方虽说有,但无论如何却找不到,不知放到哪里。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进行监督,便能做到及早发现、及早预防,这起事故就完全可以避免了。
     2.6
 缺乏必要的防毒急救安全知识教育 本次中毒的10位工人,在该厂工作15年,却从未进行过有关的安全卫生培训和教育,不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害,也不知预防措施,更不知发生紧急情况如何救治。


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